發(fā)布時間：2017-11-14       

鎮(zhèn)政辦發(fā)〔2017〕187號

 各轄市、區(qū)人民政府，鎮(zhèn)江新區(qū)、高新區(qū)管委會，市各委辦局，各直屬單位、企事業(yè)單位：

為加強(qiáng)社會醫(yī)療救助，保障公民醫(yī)療權(quán)益，提高醫(yī)療保障水平，減輕困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān),維護(hù)社會和諧穩(wěn)定，根據(jù)省政府辦公廳《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2015〕135號），現(xiàn)就完善社會醫(yī)療救助制度提出如下意見：

一、總體要求

（一）指導(dǎo)思想

深入貫徹黨的十八大和十八屆三中、四中、五中、六中全會精神，圍繞“實施精準(zhǔn)幫扶特困家庭奔小康工程”的要求,以健全社會醫(yī)療救助體系、保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標(biāo)，進(jìn)一步完善政策措施，強(qiáng)化規(guī)范管理，健全工作機(jī)制，加強(qiáng)統(tǒng)籌銜接，在全市全面建立統(tǒng)一的社會醫(yī)療救助制度，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)，織牢保障基本民生的安全網(wǎng)。

（二）基本原則

1. 托住底線。按照救助對象醫(yī)療費用、家庭困難程度和負(fù)擔(dān)能力等因素，科學(xué)合理制定救助方案，確保其獲得必需的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。救助水平與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)。

2. 統(tǒng)籌銜接。推進(jìn)社會醫(yī)療救助制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展，加強(qiáng)與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及各類補(bǔ)充醫(yī)療保險等制度的有效銜接，形成制度合力。加強(qiáng)與其他社會救助制度及慈善事業(yè)有序銜接，實現(xiàn)政府救助與社會力量參與的高效聯(lián)動和良性互動。

3. 公開公正。公開救助政策、工作程序、救助對象以及實施情況，主動接受群眾和社會監(jiān)督，確保過程公開透明、結(jié)果公平公正。

4. 高效便捷。優(yōu)化救助流程，簡化結(jié)算程序，加快信息化建設(shè)，增強(qiáng)救助時效，發(fā)揮“救急難”功能，使困難群眾及時得到有效救助。

（三）主要任務(wù)

社會醫(yī)療救助，是在政府主導(dǎo)下，動員社會多方面力量，多渠道籌措資金，對社會困難人員實施專項醫(yī)療救濟(jì)與援助的一項社會醫(yī)療保障制度。全市應(yīng)建立統(tǒng)一的“社會醫(yī)療保險+社會醫(yī)療救助”的社會醫(yī)療保障制度體系，并形成與“慈善助醫(yī)”相銜接的機(jī)制。社會醫(yī)療救助對象發(fā)生的社會醫(yī)療保險制度范圍內(nèi)醫(yī)療費用，先由社會醫(yī)療保險基金按政策支付，再實行社會醫(yī)療救助，最后由“慈善助醫(yī)”資金對特定對象進(jìn)行再救助。

二、救助對象

（一）社會醫(yī)療救助的基本對象

具有本市戶籍的下列家庭和人員，屬于社會醫(yī)療救助的基本對象：

1. 城鄉(xiāng)低保家庭及成員。指經(jīng)民政部門認(rèn)定的，共同生活的家庭成員人均收入低于本市最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)、且財產(chǎn)狀況符合有關(guān)規(guī)定的家庭成員。

2. 特困供養(yǎng)人員。指經(jīng)民政部門認(rèn)定，城鄉(xiāng)無勞動能力、無生活來源且無法定贍養(yǎng)、撫養(yǎng)、扶養(yǎng)義務(wù)人，或者其法定義務(wù)人是無履行義務(wù)能力的老年人、殘疾人以及未滿16周歲的未成年人。

3. 在鄉(xiāng)精簡老職工。指享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費的20世紀(jì)60年代精減退職職工。

4. 困境兒童。指經(jīng)民政部門認(rèn)定，包括孤兒，監(jiān)護(hù)人監(jiān)護(hù)缺失或無力履行監(jiān)護(hù)職責(zé)的兒童，重殘、重病兒童，流浪兒童和其他需要幫助的兒童。

5. 重點優(yōu)撫對象。指經(jīng)民政部門核定，在本市領(lǐng)取定期撫恤金且無固定收入的殘疾軍人（一至六級殘疾軍人除外）、烈士遺屬、因公犧牲軍人遺屬、病故軍人遺屬，領(lǐng)取定期補(bǔ)助金且無固定收入的復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、參戰(zhàn)參試退役人員等人員。

6. 特困職工及其家庭成員。指市、轄市區(qū)和鎮(zhèn)江新區(qū)總工會認(rèn)定并發(fā)放《特困職工證》的人員及其家庭成員。

（二）社會醫(yī)療救助的特殊對象

社會醫(yī)療救助的特殊對象，主要是因病支出性急難型的困難對象，是指具有本市戶籍的因患重大病、罕見病，導(dǎo)致基本生活陷入困境的社會醫(yī)療救助對象和民政部門核定的城鄉(xiāng)低保邊緣中特殊困難家庭成員等臨時救助對象。

三、救助基金

（一）明確基金籌集渠道與標(biāo)準(zhǔn)

市區(qū)通過下列渠道籌集社會醫(yī)療救助基金：

1. 市、區(qū)兩級財政按本市區(qū)域內(nèi)常住人口總量的一定標(biāo)準(zhǔn)安排專項補(bǔ)助資金，納入市、區(qū)財政年度預(yù)算。

2. 地方留成的社會福利彩票公益金每年安排10%用于社會醫(yī)療救助。

3. 每年從市民政部門管理的各級財政部門安排的優(yōu)撫對象醫(yī)療補(bǔ)助專項經(jīng)費中，集中80%的資金專項用于重點優(yōu)撫對象的社會醫(yī)療救助。

4. 市總工會按上年度社會醫(yī)療救助資金人均支出標(biāo)準(zhǔn)和納入醫(yī)療救助的特困職工及其家庭成員人數(shù)，安排專項資金。

5. 上級對市、區(qū)補(bǔ)助的社會醫(yī)療救助專項資金。

6. 公民、法人、社會組織和團(tuán)體等捐助資金。

7. 專項資金利息。

8. 經(jīng)市政府批準(zhǔn)可用于社會醫(yī)療救助的其它資金。

各轄市應(yīng)根據(jù)各地實際，確定社會醫(yī)療救助基金的來源渠道與標(biāo)準(zhǔn)。

（二）“慈善助醫(yī)”資金安排

市慈善總會每年預(yù)算安排市區(qū)“慈善助醫(yī)”資金，用于對社會慈善醫(yī)療救助對象的救助。

（三）建立基金動態(tài)調(diào)整機(jī)制

社會醫(yī)療救助基金，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費和醫(yī)療救助費用等因素適時調(diào)整，由財政部門會同人社部門提出意見，報同級人民政府批準(zhǔn)。

（四）規(guī)范基金存儲與管理

社會醫(yī)療救助基金按醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)實行集中管理，由財政部門負(fù)責(zé)資金籌集、專戶管理、專戶儲存、?？顚Ｓ谩Ｉ鐣t(yī)療救助基金使用情況每年向社會公布，接受社會監(jiān)督。

四、救助待遇

（一）基本對象的社會醫(yī)療救助待遇

1. 參保繳費救助。城市“三無”人員以職工基本醫(yī)療保險的最低繳費基數(shù)，按規(guī)定費率繳費，參加本市職工基本醫(yī)療保險，所需費用由社會醫(yī)療救助基金全額承擔(dān)。特困職工和重點優(yōu)撫對象，參保繳費資金由原渠道解決。其他社會醫(yī)療救助基本對象，統(tǒng)一參加本市城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，按規(guī)定個人繳費部分由社會醫(yī)療救助基金承擔(dān)。

2. 醫(yī)療費用減免救助。社會醫(yī)療救助基本對象在定點醫(yī)院就診時，免收普通門診診察費、急診診察費和門診注射費，減半收取住院診察費、住院基本醫(yī)療護(hù)理費和住院普通床位費；在醫(yī)保定點零售藥店配購《社會醫(yī)療保險自購藥品目錄》內(nèi)的藥品時，減收20%的藥費。優(yōu)惠減免上述費用后，再按社會醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定結(jié)算。

3. 醫(yī)療費用自付補(bǔ)助救助。

（1）參加職工基本醫(yī)療保險的社會醫(yī)療救助基本對象，個人年自付醫(yī)保制度內(nèi)醫(yī)療費用，超過本市職工基本醫(yī)療保險最低繳費基數(shù)10％（城市“三無”人員為6%）、不足“職工基本醫(yī)療保險個人自付封頂線”的部分，由社會醫(yī)療救助基金支付。

（2）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的社會醫(yī)療救助基本對象，在本市“惠民醫(yī)院”或定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)住院治療，醫(yī)保制度內(nèi)個人自付部分，先由社會醫(yī)療救助基金救助50%后，剩余部分再由“慈善助醫(yī)”資金救助60%。

4. “基本醫(yī)療服務(wù)包”救助。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的60周歲以上社會醫(yī)療救助對象，在本人定點社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)保制度內(nèi)門診醫(yī)療費用，個人自付部分由“基本醫(yī)療服務(wù)包”資金救助80%。“基本醫(yī)療服務(wù)包”資金由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)按人頭包干，從社會醫(yī)療救助基金中列支。

（二）特殊對象的社會醫(yī)療救助待遇

社會醫(yī)療救助的特殊對象，經(jīng)核定符合因病支出性急難型醫(yī)療救助條件的，在享受醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助待遇后，年度內(nèi)個人自付的醫(yī)保制度內(nèi)和制度外醫(yī)療費用累計超過15000元的部分，年末再給予60%的一次性救助，救助資金最高支付額為5萬元，所需資金由“慈善助醫(yī)”資金承擔(dān)。

本市城鄉(xiāng)居民患部分特殊重大疾病的高額醫(yī)療費用，“慈善助醫(yī)”資金給予一定救助。

（三）不列入社會醫(yī)療救助基金支付的費用

1. 社會醫(yī)療救助對象因病情需要，轉(zhuǎn)外地就診，需個人先付的部分；

2. 醫(yī)療救助對象在醫(yī)療保險非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的醫(yī)療費用；

3. 因打架斗毆造成的醫(yī)療費用；

4. 因交通事故造成的醫(yī)療費用；

5. 因自傷、自殘、自殺，以及其他因故意傷害造成的醫(yī)療費用；

6. 因酗酒、醉酒造成的醫(yī)療費用；

7. 社會醫(yī)療保險制度規(guī)定的其它不予支付的費用。

五、經(jīng)辦管理

（一）明確職責(zé)，齊抓共管

建立社會醫(yī)療救助聯(lián)席會議制度，各級人社、民政、財政、工會、衛(wèi)生計生、物價、審計、慈善總會等部門和組織共同參與、密切配合，做好社會醫(yī)療救助工作。

1. 人社局：負(fù)責(zé)全市社會醫(yī)療救助的組織實施、管理、運(yùn)行和政策擬訂、監(jiān)督執(zhí)行工作。各級社會保險、醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)社會醫(yī)療救助的經(jīng)辦管理服務(wù)工作。

2. 民政局：負(fù)責(zé)民政救助對象的資格認(rèn)定、審批、證件發(fā)放和申報社會醫(yī)療救助等管理、監(jiān)督工作。

3. 總工會：負(fù)責(zé)“特困職工”社會醫(yī)療救助對象的資格認(rèn)定、審批、證件發(fā)放和申報社會醫(yī)療救助等管理、監(jiān)督工作。

4. 財政局：負(fù)責(zé)社會醫(yī)療救助基金的籌集、核定、撥付和專戶核算與管理，并會同有關(guān)部門制定社會醫(yī)療救助基金管理辦法。市和各轄市區(qū)政府應(yīng)根據(jù)本意見，在年度預(yù)算中足額安排社會醫(yī)療救助基金，按序時及時劃撥到社會醫(yī)療救助基金專戶。

5. 衛(wèi)計委：負(fù)責(zé)落實定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行社會醫(yī)療救助政策規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，開展醫(yī)療服務(wù)檢查和監(jiān)督管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，控制醫(yī)療費用不合理增長。

6. 物價局：負(fù)責(zé)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療收費情況監(jiān)督和檢查。

7. 審計局：負(fù)責(zé)社會醫(yī)療救助基金的審計監(jiān)督。

8. 慈善總會：負(fù)責(zé)“慈善助醫(yī)”資金籌集，與社會醫(yī)療救助形成銜接機(jī)制，對“慈善助醫(yī)”用于社會醫(yī)療救助的資金進(jìn)行監(jiān)督。

（二）信息互聯(lián)，動態(tài)更新

1. 各社會醫(yī)療救助資格認(rèn)定部門應(yīng)實現(xiàn)與人社部門的社會醫(yī)療救助信息互聯(lián)互通和實時更新，及時更新、比對社會醫(yī)療救助對象信息，建立各類社會醫(yī)療救助對象身份識別標(biāo)識，實行社會醫(yī)療救助對象的分類動態(tài)管理和準(zhǔn)入退出機(jī)制。

2. 嚴(yán)格社會醫(yī)療救助待遇核定。社會醫(yī)療救助對象在身份認(rèn)定期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，享受相應(yīng)的社會醫(yī)療救助待遇；喪失社會醫(yī)療救助對象身份的，次月起不再享受社會醫(yī)療救助待遇。

3. 社會醫(yī)療救助對象住院治療期間，喪失社會醫(yī)療救助對象身份的，當(dāng)次住院仍按原社會醫(yī)療救助對象類別享受社會醫(yī)療救助待遇；在住院治療期間取得社會醫(yī)療救助對象身份的，當(dāng)次住院起即可按相應(yīng)社會醫(yī)療救助對象類別享受社會醫(yī)療救助待遇。

4. 社會醫(yī)療救助對象異地就學(xué)、就業(yè)等，應(yīng)當(dāng)由其身份相對應(yīng)的生活保障（補(bǔ)助、待遇）領(lǐng)?。ㄏ硎埽┑亟o予社會醫(yī)療救助。

5. 社會醫(yī)療救助對象因中斷參加醫(yī)療保險或欠繳醫(yī)療保險費等原因，暫停享受社會醫(yī)療保險待遇的，社會醫(yī)療救助待遇同時暫停享受。

（三）嚴(yán)格規(guī)程，精準(zhǔn)救助

1. 各社會醫(yī)療救助資格認(rèn)定部門應(yīng)制定嚴(yán)格的社會醫(yī)療救助對象認(rèn)定規(guī)程，明確標(biāo)準(zhǔn)，逐級申報，強(qiáng)化審核，公開透明，接受監(jiān)督，確保救助對象的精準(zhǔn)。

2. 對“因病支出性急難型”社會醫(yī)療救助特殊對象，每年末集中組織一次醫(yī)療費用再救助。根據(jù)急難型醫(yī)療費用救助條款規(guī)定，由村、社區(qū)，鎮(zhèn)、街道慈善組織逐級比對篩選、初審、公示，報各區(qū)慈善總會審核后送市慈善總會審批并向社會公示。于次年2月底前，由市、區(qū)慈善總會組織實施救助。實施情況報市人社局和市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組備案。各轄市應(yīng)按照市區(qū)有關(guān)規(guī)定，規(guī)范申報程序。

3. 承擔(dān)社會醫(yī)療救助職責(zé)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在基本醫(yī)療保險規(guī)定的范圍內(nèi)，按照本市社會醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄以及本意見規(guī)定，為社會醫(yī)療救助對象提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；嚴(yán)格控制個人自付和自費醫(yī)療費用，切實保障社會醫(yī)療救助對象的健康權(quán)益。

六、責(zé)任追究

（一）職能部門及工作人員的責(zé)任追究

各相關(guān)部門及其工作人員有下列情形之一的，按照干部管理權(quán)限由相應(yīng)行政機(jī)關(guān)責(zé)令改正，監(jiān)察機(jī)關(guān)加強(qiáng)對相關(guān)監(jiān)管部門的再監(jiān)督。

1. 隱匿、轉(zhuǎn)移、侵占、挪用社會醫(yī)療救助基金的；

2. 未按規(guī)定將社會醫(yī)療救助基金存入財政專戶的；

3. 將不符合條件的人員納入社會醫(yī)療救助范圍的；

4. 對不再符合條件的社會醫(yī)療救助對象未予停止救助的；

5. 泄露在工作中知悉的公民個人信息，造成后果的；

6. 在履行社會醫(yī)療救助職責(zé)過程中有其他濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊行為的。

（二）社會醫(yī)療救助對象的責(zé)任追究

社會醫(yī)療救助對象采取虛報、隱瞞、偽造等手段，或冒用、濫用、違規(guī)使用社保卡，騙取、盜取、詐取社會醫(yī)療救助基金或者服務(wù)的，由人社部門停止其社會醫(yī)療救助資格，并暫停使用社?？?—6個月，責(zé)令退回非法獲取的社會醫(yī)療救助基金；違反《社會保險法》和醫(yī)療保險相關(guān)法律、法規(guī)的，依法給予處理；有關(guān)機(jī)構(gòu)將其相關(guān)信息記入個人信用記錄。構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

（三）定點醫(yī)療（藥）服務(wù)機(jī)構(gòu)及其工作人員的責(zé)任追究

醫(yī)保定點醫(yī)療（藥）機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列情形之一的，除追回違規(guī)支出的社會醫(yī)療救助基金外，應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其簽訂的協(xié)議規(guī)定處理；違反《社會保險法》和醫(yī)療保險相關(guān)法律、法規(guī)的，依法給予處理。相關(guān)人員構(gòu)成犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)追究刑事責(zé)任。

1. 與社會醫(yī)療救助對象串通，或未認(rèn)真查對醫(yī)療保險證、卡，造成冒名就醫(yī)現(xiàn)象，致使社會醫(yī)療救助基金損失的；

2. 不按處方配藥，私自更改處方，或?qū)⒒踞t(yī)療保險藥品換成非基本醫(yī)療保險藥品、保健品或生活用品的；

3. 向參保人員提供虛假病歷、醫(yī)療收費票據(jù)、檢查化驗報告單和出具虛假診斷證明書以及協(xié)助參保人員冒名、掛名住院，造成社會醫(yī)療救助基金損失的；

4. 虛報、重報、多報醫(yī)療費用的；

5. 其他違反規(guī)定造成社會醫(yī)療救助基金損失的。

七、其他

1. 對國家法定傳染病的救治費用，按原有關(guān)規(guī)定和支付渠道處理。

2. 農(nóng)村“建檔立卡”低收入家庭中的非社會醫(yī)療救助對象，在扶貧幫困期間，應(yīng)參照享受社會醫(yī)療救助待遇，所需資金另行籌集。

3. 各轄市根據(jù)本意見制定實施細(xì)則，報鎮(zhèn)江市人民政府同意后實施。

4. 本意見由市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)應(yīng)用解釋。本意見自2018年1月1日起施行。《鎮(zhèn)江市優(yōu)撫對象醫(yī)療保障辦法》（鎮(zhèn)民發(fā)〔2011〕78號），同時廢止。

 鎮(zhèn)江市人民政府辦公室

2017年10月12日